原發性支氣管肺癌是臨床中最常見的惡性腫瘤之一,其發病率和死亡率有逐漸增高的趨勢,在我國城市居常見惡性腫瘤的首位,在農村居第4位。早期發現、早期診斷為治療的關鍵。然而大多數患者確診時已屬中晚期,給治療帶來困難。同時由于其惡性程度高,生物學特性復雜,現階段雖然在手術、放療、化療與生物治療等方面取得了一定的進展,但總的治愈率還較低,治療手段仍不十分滿意,特別是晚期肺 癌,治療頗為棘手。如何提高晚期肺癌的臨床療效是肺癌治療中的關鍵。而肺癌發病是一個復雜的動態變 化過程,由于肺臟本身的生理病理特點,決定了肺癌 晚期病程中病機演變的復雜性和證候變化的多樣性。肺癌在中醫來說,屬“肺積”、“息積”、“肺癰”、“咳嗽”、“胸痛”、“咯血”等范疇,筆者本文旨在對肺癌晚期中醫病機演變的規律進行探討,現總結介紹如下。
l 肺病涉及它臟痰瘀毒熱膠結
經日:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。本病病 位在肺,但日久必及其它四臟。其機理為癌毒犯肺,咳喘日久,久患肺脹,或痰飲久羈,或水飲內停,皆能進一步傷及肺氣,致肺氣虛,肺虛則咳喘益甚。肺 氣不足,無力推動血液運行,心氣虛衰,血行不暢,心脈瘀阻,而發為心悸氣短、頸筋暴露、面唇青紫、 舌質紫黯等癥。若飲食不節,脾胃受損,脾失健運, 水濕停聚成痰,痰貯于肺則咳嗽痰多;或致水聚成 飲,宿于膈上,每遇風寒或風熱犯肺,外邪引動內邪,氣道不利而發作咳喘,此乃脾病及肺。況且土為 金母,脾氣虛弱,水谷精微不足以奉養肺金,也可引 起肺虛。反之肺病日久,子耗母氣,也可損及于脾,互為因果。肺為腎之母,肺虛則母不蔭子,肺虛及腎 而成肺腎兩虛。腎主水,腎虛則水泛為痰;腎主納 氣,助肺呼吸,腎虛則呼多吸少,均有損于肺,肺腎 同虛則病勢更為深重。而毒熱內熾,傷及陰血,肝陰 不足,虛風內動,或因清濁之氣不能納吐,壅盛之邪 熱內陷,蒙蔽清竅,引動肝風,癥見神昏譫語、驚厥 抽搐、嗜睡、昏迷等。心脈通于肺,肺朝百脈,宗氣 貫心脈而行呼吸;腎脈上絡于心,心陽根于命門之 火,心臟陽氣的盛衰與肺腎關系密切,肺腎之虛可致 心陽亦虛,形成晚期肺癌之虛實夾雜證。 在本病的發生、發展過程中,痰、瘀、熱既是病 理產物,又是致病因素。肺失布津、脾失健運、腎失 蒸化皆可致水濕停聚成痰,此外熱灼津液也可成痰。 痰貯于肺,使肺之氣機進一步紊亂。就本病而言,既 然咳喘反復不愈,其痰必然深痼于肺內,難以祛除。 正如《醫宗金鑒》所謂: “伏飲者,乃飲留膈上伏而 不出,發作有時者也;即今之或值秋寒,或感春風, 發則必喘滿,咳吐痰盛,寒熱背痛腰疼,咳劇則目泣 自出,咳甚則振振身動,世俗所謂吼喘病也”。肺朝 百脈,肺之氣機不暢,則血行澀滯,百脈皆瘀。再 者,寒熱之邪或痰飲阻遏,血運亦失其暢達;又或心 陽虛衰,不能溫運血脈,亦可致血滯而成瘀,瘀阻于 胸內,心肺氣機進一步受阻,更加重了病情。熱之成 因,或因于體虛常易感受外邪化熱,或因于痰瘀蘊 結,郁而化熱,熱邪犯肺,灼津成痰,痰涎壅盛,阻 塞氣道,又因肺虛無力主氣、腎虛無力納氣,則吸氣 艱難,而致晚期患者呼吸衰竭。
2 虛實相互轉化肺臟失于肅降
肺癌之本為肺臟及其它臟腑虛損,在標為痰瘀熱 結,而其病機則相互轉化。早期發病急,變化快,多 以邪實為主,初起邪壅肺氣,且以濕熱毒邪內陷迫肺 最為常見。晚期機體精氣耗竭,正不勝邪,毒瘤在 里,既可直接迫肺,又可灼液成痰,形成痰火互結之 勢。肺與大腸相表里,肺氣壅塞可致腑氣不通,腑熱 熏蒸于肺,又可轉化成腑結肺痹。此時如治療得當, 正能勝邪,毒熱得泄,可截斷病勢的發展。若病勢控 制不力,毒火彌漫,氣機逆亂,可迅速出現邪擾神明,肝風內動之癥。后期亦累及于腎,加之毒熱為陽 邪,最易耗氣傷陰,輕則氣陰兩傷,重則氣陰兩竭, 甚至因邪盛正衰,正不敵邪,而成內閉外脫,大汗淋 漓、四肢厥冷、脈微欲絕之危候。另一方面,熱入營 血,血熱搏結,或氣壅痰凝,或氣虛血滯,均可形成 血瘀,瘀血隨經上攻于肺,可進一步加重呼吸困難和 紫紺之癥。 肺癌為慢性發病,病程較長,病機多為本虛標 實,虛實夾雜。初起病緣于肺, 咳喘不已,肺病及 脾,久病及腎,肺、脾、腎俱虛,復感外邪,正虛邪 盛,病情惡化,可見痰濁或痰瘀蒙蔽心竅,或引動肝 風,最后可致心腎陽衰,肺氣欲絕,陰陽離決。但在 不同階段,虛實會有所側重,或可相互轉化。如肺虛 不能主氣,出現氣短難續;肺病及脾,子盜母氣,則 脾氣亦虛,脾虛失運,聚濕生痰,上漬于肺,肺氣壅 塞,氣津失布,血行不利,可形成痰濁血瘀。病機呈 現以邪實為主,或邪實正虛互見。遷延不愈,可累及 于腎,其病機則呈現腎失攝納,痰瘀伏肺之腎虛肺實 之候。若脾腎陽虛,水邪泛濫,上凌心肺,又可加重 喘促、紫紺,甚至導致心腎陽衰,肺腎暴脫,化源欲 絕,氣息微弱,呼吸殆停之喘脫證。 本病病位在肺,肺主氣,為宗氣出入之所。司呼 吸,為氣機出入升降之樞紐。經日: “宗氣積于胸中, 出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉”, 即言肺主氣, 司 呼吸,與大氣相通。肺在內,助心以行氣血,為全身 臟腑功能活動的生化動力。而肺又為嬌臟,外合皮 毛,現肺內孳生癌毒,兼六淫之外邪襲表,如感受春 溫、暑濕,或吸入毒氣等,上干于肺,致肺失宣降、 清肅則發為氣逆。而毒熱過盛,正不勝邪,易致溫毒 內陷,毒熱釀痰,痰熱壅肺,肺失宣降。癌毒影響于 肺,致肺氣受阻,氣津失布,津凝痰生,阻遏氣道, 氣機不利,肅降失常。血熱互結,可導致瘀血留滯, 氣機逆亂,敗血上沖,上于于肺;肺血郁滯,津液失 運,致水濕內停,滯留于肺,肺失肅降,呼吸出納失 常。以上病邪毒熱影響肺之宣肅功能,發為喘促,形 成肺癌晚期之實證。
3 探源必求于本索流為張其目
晚期肺癌患者多以呼吸困難為主癥,輕則呼吸費 力,重則呼吸窘迫,屬“喘證”、“痰飲”、“肺脹”、 “心悸”、“水腫”、“驚厥”、“閉證”、“脫證”等多種 危重癥范疇,常表現為喘、厥、痙、閉、脫等特點。 經日:“故肺病者、喘息鼻張”, “肺高則上氣肩息”, “肺脹者,虛滿而喘咳”。《金匱要略》云:“上氣喘而 躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。咳而上氣, 此為肺脹,其人喘, 目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。” “肺脹咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心 下有水,小青龍湯加石膏湯主之。” “上氣面浮腫,肩息,其脈浮大,不治,又加利尤甚”。可見仲景對呼 吸困難有了進一步的描述。除了咳、喘、膨滿外,還 有上氣、煩躁、目如脫狀等幾項癥狀,且多有浮或浮 大的脈象。至其所謂欲作風水,似指病情進一步惡 化,即可發生全身浮腫。《證治準繩》指出: “喘者, 促促氣急,喝喝息數,張口抬肩,搖身擷肚。” 明確 描述了其病喘的癥狀和體征。而對晚期肺癌病機的認 識,雖沒有直接的論述,但在對痰飲及肺脹的論述中 有所涉及。如《金匱要略》有云: “其人素盛今瘦,水走腸問,瀝瀝有聲,謂之痰飲,? ? 咳逆倚息,短 氣不得臥,其形如腫,謂之支飲?? ,膈上病痰,滿 喘咳吐,發則寒熱,背痛腰疼, 目泣自出,其人振振 身劇,必有伏飲?? ,膈間支飲,其人喘滿,心下痞 堅,面色黧黑? ?”。可見仲景是將痰飲作為此病的 病因之一。《諸病源候論》敘述其發病機理則更為詳 細:“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺問則肺 脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復為邪所 乘,壅痞不能宣暢,故咳逆,短乏氣也”, “肺主于 氣,邪乘于肺則肺脹,脹則肺管不利,不利則氣道 澀,故氣上喘逆,嗚息不通,診其肺脈滑甚,為息奔 上氣”。指出肺本虛是其主要病因,復為外邪所乘, 以致肺脹氣逆。《癥因脈治》中亦謂:“肺脹之因,內 有郁結,先傷肺氣,外復感邪,肺氣不得發泄,則肺 脹作矣”,進一步指出內有郁結的病因。至此,先賢 對本病雖無直接的論述、記載,但已于上述各病癥中 對本病的病因病機、癥狀及辨治均皆有精辟的論述, 本病最主要的病機為本虛標實、痰郁氣結瘀阻已為共 識。可以說晚期肺癌病變在肺,繼則影響脾腎肝,后 期病及于心。本虛為肺、腎、心、脾、肝虛損,為本 病發生發展的主要原因;而標實則是感受外邪,是引 起本病的主要誘因,痰濁壅肺、血瘀水阻是其產生變 證的主要根源。肺癌的整個病理過程即是痰瘀互阻、 虛實互患的惡性循環過程,臨床若不積極扶正祛邪,補 虛逐實,最終必將傷及五臟陰陽氣血,致陰陽離決。 綜上所述,我們認為肺癌晚期病位雖在肺,但與 腎、脾、肝、心密切相關,以肺、腎、心、脾、肝虛 損為本,痰、瘀、毒熱為標。肺虛氣失所主,腎虛氣 不歸納,痰瘀毒熱壅阻閉塞,肺氣宣發肅降無權是其 主要病機。而且,虛實夾雜始終貫穿于晚期肺癌之全 過程。